與保險公司對抗簡單教戰

常常三不五時都有些保險公司拒賠的消息，引起大家廣泛的討論，所以今天再寫一篇剖析請求保險金官司。主要是針對意外險，當意外事故發生後，保險公司如果拒賠，他的理由多半是甚麼，以意外傷害險為討論主題：

保險公司拒賠的理由列舉：
1.傷害不是意外而是疾病：究為意外事故造成或為疾病所致，保險公司經常爭執。保險公司認為意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭證明度減低之舉證者，保險公司仍無給付保險金之義務。
2.因果關係之証明：無法證明其結果係意外所致，被保險人未提出意外事故證明，無法證明其結果係因意外導致。
3.被保險人對於意外是否有延誤就醫或故意導致：故意延誤就醫、放任失明危險發生之情事，依系爭保險契約第9條第2款之約定，「要保人、被保險人之故意行為」為保險公司之除外責任，保險公司自得主張免除保險金給付之義務。
4.一次購買許多意外險，有經驗法則有違：在前無購買保險契約之習慣，以往旅遊亦未投保旅遊平安險，此次國內短期旅遊，竟同時向........保險公司保險，保險金額達..........元，保費甚且可能超過旅行費用，乃與一般經驗相違背。
5.爭執保險契約不是本人簽名：旅行平安保險屬於保險法所分類之傷害保險，依保險法第135條準用同法第105條之規定，需被保險人親自簽名同意始有效力，本件保險契約僅由原告之法定代理人之一之乙○○簽名，原告未親自簽名，難認有同意簽訂保險契約之授權，保險契約依法自始無效

6.主張時效抗辯：按個人旅行綜合保險保險單上載明: 「因本保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。」保險法第XX條第1項亦規定: 「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消減。」故本件請求權已罹於時效消滅，被告XX保險公司自得以此為抗辯。

以上列舉一些保險公司常用的訴訟上抗辯理由，那我們怎麼破解呢？我以下舉出一些實務上的經典判決，在法院的判斷上有指標性的影響，供大家參考：

1.意外的定義：所謂外來突發事故則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年度台上字第2710號裁判要旨參照）
2.究竟應該由誰舉證：保險事故發生後，被保險人或受益人僅須證明事故之損害業已發生即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人付舉證責任 (參照最高法院74年臺上字第848號判例)。
3.保險契約的解釋如果有疑義：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決參照）。再保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100 年度台上字第2026號判決參照）。

4.意外和疾病的區別：又意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失；人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年台上字第2710號判決意旨參照）。「若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。」（最高法院一○一年台上字一八九七號裁判意旨參照）。
5.是不是意外應該由誰舉證：按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見；意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責；於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號判決要旨參照）。
6.是不是意外應該由誰舉證：保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277 條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103 年度台上字第1465號、102 年度台上字第1023號判決意旨參照）。易言之，意外傷害保險對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」問題，本得依民事訴訟法第277 條但書規定，就保險法第131 條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責。當事人之一造如依該方式提出相關之證據，並符合經驗法則者，亦應認其已有提出適當之證明，他造欲否認其主張，即不得不更舉反證以證明之（最高法院103 年度台上字第199號判決意旨參照）。

以上提供給大家參考，讓我們一起小蝦米對抗大鯨魚，一起對抗拒賠的保險公司。